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    보험, 그것이 알고 싶다 -  메디케어 갱신에서 처방약 리스트의 중요성

     

    “병 주고 약 준다.”라는 말은 우리가 흔히 듣는 속담이다. 상대방을 곤란에 빠뜨리고 나서 나중에 도와주는 척 선심을 쓴다는 말이다. 이 속담을 문자 그대로 해석해 놓고 속뜻을 생각해 보면, 병이 생기면 반드시 약을 써야 한다는 뜻이 된다. 그만큼 병의 치료에는 약이 중요하다 하겠다. 메디케어 시스템에서는 처방약에 대한 혜택이 전혀 없었던 시대가 있었다. 메디케어는 병원과 의사를 이용할 때에만 혜택을 주다가, 약품에 대한 혜택이 중요함을 알게 되어, 2006년에야 처방약 혜택(메디케어 파트 D)을 처음으로 주기 시작하여 현재에 이르렀다. 그런데 메디케어 파트 D 혜택에서는 약품 리스트(일명 Formulary)가 상당히 중요하다. 그 중요성에 관해 알아보자.

     

    ‘한가지’ 씨는 복잡한 것을 싫어하는 성격의 소유자이다. 그는 복잡한 것을 보기만 하면 한가지로 단순화하여 생각하는 습성이 있는 사람이다. 메디케어 혜택을 몇 년 전부터 받기 시작한 ‘한가지’ 씨는 그 당시에 얼른 메디케어 파트 C D의 보험플랜에 가입하여 그동안 변경하지 않고 지금까지 이용하고 있었다. 메디케어 파트 C D의 보험플랜이 다양하게 많다는 말은 주위 사람들에게서 들어본 적이 있지만, 그는 모든 보험플랜이 한 가지일 것으로 생각했다. 듣자 하니, 파트 C는 병원이나 의사를 이용하는 것에 대해 혜택을 주는 것이고, 파트 D는 처방약을 사는 것에 대해 혜택을 주는 것이라고 한다. 그는 특별히 건강에 문제가 없어서 병원이나 의사를 이용해도, 별 부담이 없었고, 먹는 약이 거의 없으므로 그동안 그에게는 약국에 갈 일도 거의 없었다. 그런데 올해에는 일이 다소 꼬였다. ‘한가지’ 씨에게 갑자기 건강 문제가 찾아온 것이다. 의사나 병원을 이용하는 데는 큰 부담이 없었다. 그러나 처방약을 사는 데는 적잖은 부담이 생겼다. 이 문제로 약국과 보험전문인과 상담해 보니, 지금 그가 가입해 있는 플랜의 파트 D 부분의 약품 리스트(Formulary)에 없어서 그렇단다. 즉 ‘한가지’ 씨가 먹은 약이 그 플랜에서는 커버되지 않는다는 뜻이다. 모든 플랜이 한 가지이고, 또한 모든 약이 다 한 가지라고 생각했던 ‘한가지’ 씨는 이번 Open Enrollment 기간(갱신기간)에 내년에는 그가 먹는 약이 커버되는 플랜으로 바꾸어야겠다고 마음먹을 수 밖에 없었다.

     

    그렇다. 메디케어 파트 C D 혜택은 메디케어 당국의 보조와 관리 아래 사설 보험회사가 제공한다. 따라서 메디케어 파트 C D의 혜택은 각 사설 보험회사마다 혜택의 내용이 다소 다르다. 그러므로 가입자는 반드시 각종 플랜의 혜택 내용을 비교해 보아, 자기에게 알맞은 플랜을 골라서 가입해야 한다. 특히 처방약에 대한 혜택에 대해서는 가입자가 꼭 확인하는 것이 좋다. 처방약 혜택에는 약품 리스트가 있는데, 이것 또한 각 보험플랜 마다 다르다. 그리고 모든 약품이 네 가지 혹은 다섯 가지 등급으로 나누어져 있는데, 등급에 따라서 가입자가 부담해야 하는 코페이 액수가 다르다. 보험회사 나름대로 등급을 매기고 코페이 액수를 정하므로, 같은 약이라고 하더라도 플랜에 따라 등급이 다를 수도 있으며 코페이 액수도 다르다. 더구나 플랜에 따라 약품 리스트에서 빠져 있는 처방약이 있기도 하다. 즉 가입자가 먹는 약이 리스트에서 빠져 있으면, 가입자는 혜택이 없는 셈이므로 약값 전부를 내고 약을 사야 하는 일도 생긴다. 같은 플랜이라 하더라도 해마다 약품 리스트 내용이 달라지기도 한다. 그러므로 메디케어 파트 C D의 보험플랜의 갱신 기간(10 15일부터 12 17일까지)에는 본인이 먹는 약이 내년에는 어떻게 되는지를 알아보는 것이 중요하다.

     

     (선호 보험 제공 770-234-4800)


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