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    보험, 그것이 알고 싶다. -  건강보험 Deductible Out of Pocket Maximum의 관계

     

    우리는 수학을 배울 때, 필요조건과 충분조건을 배운다. ‘사람은 동물이다”라는 말에서 ‘사람’은 ‘동물’이기 위한 충분조건이라고 하고, ‘동물’은 ‘사람’이기 위한 필요조건이라고 한다. 즉 동물의 범위에는 사람 이외에도 개나 소도 있으므로 “사람은 동물에 포함된다”는 말이 되겠다. 따라서 “사람은 동물의 한 종류이다”라고 말하면 간단히 이해된다. 그러나 수학이나 논리학에서는 어렵게 필요조건, 충분조건 운운하며 어렵게 말한다. 미국의 건강보험에서 디덕터블(Deductible)과 가입자 부담 한도액(Out of Pocket Maximum)을 제대로 이해하는 데는 한참 걸린다. 디덕터블과 가입자 부담 한도액이 서로 필요조건과 충분조건의 관계에 있기 때문에 어렵게 느껴지는지 모르겠다.

     

    ‘황당해’ 씨는 2016년도 오바마케어 보험에 가입하면서 디덕터블이 없는 플랜을 골랐다. 디덕터블이 없다는 말은 가입자가 병원에 갔을 때 치료비에 대해 전혀 부담해야 할 필요가 없다는 뜻이므로 너무나 좋게 보여 더 따져 보지 않고 그것에 그대로 가입했다. 보험 혜택이 시작되어 병원에 가서 치료를 받고 나서 “이제는 전혀 돈을 낼 일이 없겠구나.”라며 안심하고 있었다. 그런데 그 후에 병원으로부터 ‘황당해’ 씨가 낼 돈이라며 청구서가 ‘황당해’ 씨에게 날아온다. 병원과 보험회사에 알아보니 Co-insurance가 적용된 것이라며 치료비의 20%를 내야 한다고 한다. 디덕터블만 내면 더는 낼 것이 없는 줄 알았던 ‘황당해’ 씨는 크게 실망하고 말았다. “혼자의 힘으로 인터넷을 통해 가입하다 보니 이런 일이 생기는 것이구나.”라며 황당하게 느꼈다. 다음에는 보험전문인을 찾아 제대로 물어보고 가입해야겠다고 마음속으로 다짐했다. “그런데 Co-insurance라는 것은 어디서 갑자기 복병처럼 나타난 것일까”라고 ‘황당해’ 씨는 생각했다. 건강보험의 디덕터블은 연간 디덕터블이므로 디덕터블이 없는 플랜이라면 디덕터블만 내고 나면 일 년 동안 모든 치료가 무료인 줄로만 알았는데 그렇지 않다니 ‘황당해’ 씨에게는 도무지 이해가 되지를 않았다. 그렇다면 Co-insurance가 디덕터블을 낸 이후에 계속 적용된다면, 치료비가 10만 달러인 경우에는 치료비의 20%, 2만 달러를 자신이 부담해야 한다는 결론이 아니냐며 ‘황당해’ 씨는 정말 황당하게 생각했다.

     

    그렇다. 미국의 건강보험에서는 가입자 부담에 디덕터블만 있는 것이 아니라, 이 이외에 Copay, Co-insurance, Out of Pocket Maximum이 더 있다. Copay는 간단한 진료를 위해 병원을 방문할 때마다 내는 돈이다. Deductible은 일 년 중 치료비 중에 가입자가 부담하는 금액이고, 이 금액은 넘는 치료비에 대해서는 가입자가 20%를 다시 부담하게 되어 있다. 그렇다고 해서, ‘황당해’ 씨가 생각하는 것처럼 무한정 20%를 끝없이 내는 것이 아니라, Out of Pocket Maximum 금액까지만 내게 되어 있다. 그런데 여기서 Out of Pocket Maximum에 디덕터블과 Copay가 포함된다는 사실을 알아야 한다. 즉 일 년 동안 병원에 다니면서 쓴 돈이 Out of Pocket Maximum 금액에 이르면 더는 가입자가 부담할 액수가 없다는 뜻이다. 가끔 디덕터블 금액과 Out of Pocket Maximum 금액이 같은 플랜이 있다. 이런 경우에는 디덕터블 금액까지만 가입자가 부담하면 그해에는 가입자가 내야 하는 부담이 더는 없다는 말이 된다. 정기검진 이외에는 병원을 이용할 일이 별로 없는 사람은 이런 플랜을 고르는 것이 유리하다.

     

    Out of Pocket Maximum이 디덕터블의 충분조건이라고 어렵게 이해하는 것보다는 디덕터블이 Out of Pocket Maximum에 포함되는 일부라고 쉽게 이해하기 바란다.

     

     (보험 전문인 최선호 770-234-4800)

     

     


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